ประกาศเทศบาลนครลำปาง เรื่อง การยื่นคำร้องทั่วไปเกี่ยวกับภาษีท้องถิ่น เขียนที่ เรื่อง ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ   ชื่อ นามสกุล อายุ  ปี สัญชาติ เชือชาติ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน ซอย ตำบล อำเภอ จังหวัด โทรศัพท์ ข้าพเจ้ามีความประสงค์ ขอได้โปรด  ให้ตามคำร้องเรื่องนี้ด้วย
			** กรณีไม่มีข้อมูลให้ใส่เครื่องหมาย "-"